سرطان معده: علائم، مراحل و گزینه‌های جراحی (گاسترکتومی)

اگر پزشک به سرطان معده مشکوک شده یا تشخیص آن مطرح شده، این مطلب توضیح می‌دهد این سرطان چه علائمی دارد، چطور تشخیص و مرحله‌بندی می‌شود و جراحی (گاسترکتومی) و درمان‌های همراه آن چه نقشی دارند. این صفحه بخشی از راهنمای جراحی سرطان‌های دستگاه گوارش به‌زودی است.

• بر پایه‌ی داده‌ی انجمن سرطان آمریکا، IARC و کارآزمایی‌های FLOT4، KLASS و CLASS
• نمایش اختلاف شواهد، نه فقط یک نتیجه
• بدون وعده‌ی نتیجه‌ی قطعی

توجه: این مطلب آموزشی است و جایگزین مشاوره‌ی پزشکی نیست. تصمیم درباره‌ی درمان فقط پس از معاینه و ارزیابی کامل گرفته می‌شود.

سرطان معده چیست و چقدر شایع است؟

سرطان معده تومور بدخیمی است که معمولاً از آدنوکارسینوم لایه‌ی داخلی معده شروع می‌شود؛ طبق داده‌های ۲۰۲۲ آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC)، پنجمین سرطان شایع جهان است.

در گزارش IARC برای سال ۲۰۲۲ حدود ۹۶۹ هزار مورد جدید (۴٫۸٪ همه‌ی سرطان‌ها) و ۶۶۰ هزار مرگ (۶٫۸٪ مرگ‌های سرطانی) برآورد شده است.

طبق GLOBOCAN ۲۰۲۲ که در مروری از سال ۲۰۲۶ در مجله‌ی Iran J Ped Hematol Oncol آمده، سرطان معده در مردان ایرانی شایع‌ترین سرطان است (نرخ استانداردشده‌ی ۲۴٫۴ در ۱۰۰ هزار) و در زنان بعد از سرطان پستان در رتبه‌ی دوم قرار دارد (۱۴٫۳). همان مرور آن را از علل اصلی مرگ سرطانی در مردان هم می‌داند. یک مطالعه‌ی ثبت سرطان ایران (۲۰۰۳ تا ۲۰۰۹) نیز روند افزایشی بروز را در شمال و غرب کشور گزارش کرده بود.

این مطلب درباره‌ی آدنوکارسینوم معده است که بیشترین سهم را دارد. تومورهای دیگر معده، مثل تومورهای استرومایی یا لنفوم، مسیر درمانی متفاوتی دارند.

عوامل خطر سرطان معده و راه‌های پیشگیری

مهم‌ترین عامل قابل‌پیشگیری عفونت مزمن با هلیکوباکتر پیلوری است؛ در مطالعه‌ای از سال ۲۰۲۶ در مجله‌ی Gastric Cancer، بیش از دو سوم موارد جدید در کشورهای بررسی‌شده به این عفونت نسبت داده شد.

طبق مطالعه‌ای در Nature Medicine، بیشتر سرطان‌های معده، به‌ویژه نوع غیرکاردیا، ناشی از عفونت مزمن هلیکوباکتر پیلوری‌اند و درمان این عفونت با ترکیب آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد آلوده از سرطان معده پیشگیری می‌کند. نتیجه‌ی مطالعه‌ی ۲۰۲۶ در Gastric Cancer هم با همین تصویر هم‌خوان است.

عوامل دیگر در مرور سرطان‌های شایع ایران شامل غذاهای دودی و شور، سیگار، الکل، اضافه‌وزن و چاقی و سابقه‌ی جراحی معده است. مرور عوامل خطر سرطان معده در ایران علاوه بر هلیکوباکتر پیلوری و نمک زیاد، قلیان و تریاک را هم عوامل خطر ویژه‌ی منطقه معرفی کرده است. مطالعه‌ی ثبت سرطان ایران با توجه به روند افزایشی در شمال و غرب کشور، برنامه‌های غربالگری و تشخیص زودهنگام را در مناطق پرخطر پیشنهاد کرده بود.

اگر سابقه‌ی عفونت هلیکوباکتر، زخم‌های ماندگار یا سرطان معده در خانواده دارید، درباره‌ی آزمایش و درمان عفونت و لزوم آندوسکوپی با پزشک مشورت کنید.

علائم سرطان معده کدام است؟

سرطان معده در مراحل اولیه اغلب علامتی ندارد؛ علائم بعدی معمولاً کاهش وزن و اشتهای ناخواسته، درد شکم، سیری زودرس، نفخ، خستگی، استفراغ خونی یا مدفوع سیاه و خونی است.

• کاهش وزن بی‌دلیل یا از دست دادن اشتها
• درد شکم، و احساس سیری حتی بعد از خوردن مقدار کم
• ورم شکم یا احساس نفخ
• خستگی بی‌دلیل
• استفراغ همراه با خون، یا مدفوع سیاه یا خونی

طبق راهنمای بیماران شورای سرطان استرالیا (۲۰۲۶)، این بیماری در افراد بالای ۶۰ سال شایع‌تر است ولی در هر سنی ممکن است رخ دهد. این علائم در بیماری‌های شایع‌تر معده هم دیده می‌شود، ولی ادامه‌دار بودنشان دلیل ارزیابی با آندوسکوپی است.

سرطان معده چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص قطعی فقط با بیوپسی ممکن است و آندوسکوپی فوقانی رایج‌ترین آزمایشی است که برای رسیدن به آن انجام می‌شود.

طبق راهنمای انجمن سرطان آمریکا، بیوپسی بیشتر موارد هنگام همین آندوسکوپی گرفته می‌شود و روی نمونه آزمایش HER2 (با روش IHC در مقیاس صفر تا ۳+، و در نتیجه‌ی ۲+ با FISH) انجام می‌شود. تومورهای HER2 مثبت را می‌توان با داروهای هدفمند درمان کرد؛ آزمایش تغییرات ژنی و پروتئینی دیگر هم ممکن است درمان را تغییر دهد.

برای مرحله‌بندی، سی‌تی‌اسکن میزان گسترش را نشان می‌دهد. سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS) برای دیدن عمق نفوذ تومور در دیواره‌ی معده و غدد مجاور به کار می‌رود. اگر تصویربرداری نشانه‌ی گسترش نداده باشد، گاهی پیش از جراحی اصلی «لاپاراسکوپی مرحله‌بندی» انجام می‌شود. عکس‌برداری با بلع باریم (سری فوقانی گوارش) کمتر استفاده می‌شود، چون ممکن است ناحیه‌ای را از دست بدهد و بیوپسی هم ندارد.

مراحل بیماری و پیش‌آگهی چیست؟

پیش‌آگهی به مرحله‌ی تشخیص وابسته است: در پایگاه SEER، بقای پنج‌ساله‌ی سرطان معده در مرحله‌ی موضعی ۷۷٪، ناحیه‌ای ۳۷٪ و دور ۸٪ گزارش شده است.

این اعداد از صفحه‌ی بقای سرطان معده (بازبینی فوریه‌ی ۲۰۲۶) است و بقای کلی همه‌ی مراحل در آن ۳۸٪ ذکر شده است.

طبقه‌بندی SEER با مرحله‌بندی TNM که پزشکان برای برنامه‌ریزی درمان به کار می‌برند یکی نیست. همان منبع یادآوری می‌کند سن و سلامت عمومی، پاسخ به درمان و عوامل دیگر هم روی نتیجه اثر دارند و چون درمان‌ها در طول زمان بهتر شده‌اند، کسانی که امروز تشخیص می‌گیرند ممکن است وضعیت بهتری از این اعداد داشته باشند. این اعداد پیش‌بینی برای یک فرد نیستند.

جراحی سرطان معده چگونه انجام می‌شود؟

جراحی بخش اصلی درمان سرطان معده‌ی بدون گسترش دور است: برداشتن بخشی از معده یا تمام آن همراه با غدد لنفاوی مجاور؛ در بعضی سرطان‌های خیلی زودرس برداشتن از راه آندوسکوپ کافی است.

درمان آندوسکوپی سرطان زودرس

طبق همان منبع ACS، آندوسکوپی در بعضی موارد برای برداشتن سرطان‌های بسیار زودرس به کار می‌رود. در یک منبع آموزشی (iatrox) معیار معمول برداشتن آندوسکوپی، سرطان T1a با تمایز خوب و کوچک‌تر از ۲ سانتی‌متر ذکر شده است. تصمیم برای هر ضایعه را تیم درمان بعد از بررسی پاتولوژی می‌گیرد.

گاسترکتومی ساب‌توتال یا توتال؟

نوع عمل را محل تومور و امکان برداشتن کامل آن با حاشیه‌ی سالم تعیین می‌کند؛ نه این‌که همیشه تمام معده برداشته شود.

مرور Stroobant و Strong تأکید می‌کند تومور باید با حاشیه‌ی میکروسکوپی منفی برداشته شود و بسته به نیاز برای رسیدن به آن، گاسترکتومی ساب‌توتال یا توتال برنامه‌ریزی می‌شود. همان مرور می‌گوید مطالعات نشان داده‌اند وقتی برداشتن کامل (R0) با ساب‌توتال شدنی باشد، بقای بلندمدت آن مشابه گاسترکتومی توتال است و عوارض و مرگ‌ومیر ممکن است کمتر باشد. در منابع آموزشی، گاسترکتومی توتال بیشتر برای تومورهای بخش بالایی یا انتشاری مطرح می‌شود.

لنفادنکتومی D2 چیست؟

D2 یعنی برداشتن غدد لنفاوی رده‌ی دوم در امتداد شاخه‌های تنه‌ی سلیاک (شریان‌های کبدی مشترک، معده‌ای چپ و طحالی) علاوه بر غدد نزدیک به معده.

در پیگیری ۱۵ ساله‌ی کارآزمایی هلندی روی ۱٬۰۷۸ بیمار با سرطان بخش انتهایی معده (به نقل از پروتکل یک کارآزمایی)، D2 نسبت به D1 با عود موضعی-ناحیه‌ای کمتر (۱۲٪ در برابر ۲۲٪) و مرگ ناشی از سرطان معده کمتر (۳۷٪ در برابر ۴۸٪) همراه بود، هرچند عوارض عمل در آن بیشتر بود. مرور Stroobant و Strong هم می‌گوید D2 برتر شناخته شده ولی باید توسط جراح باتجربه انجام شود.

درباره‌ی تعداد غدد بررسی‌شده، منابع عدد یکسانی نمی‌دهند: بررسی دست‌کم ۱۵ غده در بسیاری از منابع لازم دانسته شده و به گفته‌ی مرور Stroobant و Strong، راهنمای NCCN دست‌کم ۱۶ غده را توصیه می‌کند. در یک مطالعه‌ی گذشته‌نگر روی ۱۰۴ بیمار، در ۵۱٪ بیماران کمتر از ۱۵ غده بازیابی شده بود. در رده‌بندی ژاپنی، غدد پاراآئورتیک (ایستگاه‌های ۱۵ و ۱۶) فراتر از D2 قرار می‌گیرند؛ نمونه‌ی برداشتن این غدد در صفحه‌ی خارج‌سازی غده لنفاوی پاراآئورتیک آمده است.

برداشتن کامل امنتوم هم محل بحث است: NCCN آن را پیشنهاد می‌کند ولی در ESMO ذکری از آن نیست و کارآزمایی KLASS-10 برای پاسخ به همین سؤال در حال انجام است.

لاپاراسکوپی یا جراحی باز؟

در سرطان زودرس مرحله‌ی ۱، بقای پنج‌ساله‌ی لاپاراسکوپی (۹۴٫۲٪) و جراحی باز (۹۳٫۳٪) در کارآزمایی KLASS-01 مشابه بود؛ در سرطان پیشرفته‌ی موضعی، CLASS-01 تفاوت معناداری نیافت ولی عدد لاپاراسکوپی کمی پایین‌تر بود.

کارآزمایی KLASS-01 روی ۱٬۴۱۶ بیمار مرحله‌ی ۱ بقای کلی و بقای اختصاصی سرطان مشابهی بین دو روش نشان داد (بقای اختصاصی ۹۷٫۱٪ در برابر ۹۷٫۲٪). در CLASS-01 روی ۱٬۰۵۶ بیمار با سرطان پیشرفته‌ی موضعی (T2 تا T4a) و گاسترکتومی دیستال با D2، بقای پنج‌ساله ۷۲٫۶٪ برای لاپاراسکوپی و ۷۶٫۳٪ برای جراحی باز بود (P=0٫۱۹؛ HR=۱٫۱۷؛ فاصله‌ی اطمینان ۰٫۹۳ تا ۱٫۴۸). نویسندگان نتیجه گرفتند بقا مشابه است، به شرط این‌که جراحان باتجربه در مراکز پرحجم عمل کنند.

در تحلیل ترکیبی داده‌های فردی KLASS-02 و CLASS-01 (Chin J Cancer Res، ۲۰۲۵)، بقای پنج‌ساله ۸۲٫۷٪ در برابر ۸۳٫۳٪ بود (P=0٫۷۰۶)؛ بهبودی کوتاه‌مدت لاپاراسکوپی بهتر ولی نشت آناستوموز در آن شایع‌تر بود. در جدول کارآزمایی‌های فاز ۳ عوارض کلی در KLASS-01 (۱۳٫۰٪ در برابر ۱۹٫۹٪) و KLASS-02 (۱۶٫۴٪ در برابر ۲۴٫۳٪) با لاپاراسکوپی کمتر بود، ولی در CLASS-01 و JCOG0912 تفاوت معناداری وجود نداشت. نکته‌ی مهم: این کارآزمایی‌ها در آسیا و برای گاسترکتومی دیستال انجام شده‌اند و نتیجه‌ی آن‌ها را نباید مستقیم به گاسترکتومی توتال یا مراکز کم‌حجم تعمیم داد.

شیمی‌درمانی دور عمل چه نقشی دارد؟

در سرطان معده‌ی موضعاً پیشرفته‌ی قابل‌جراحی، شیمی‌درمانی قبل و بعد از عمل با رژیم FLOT شایع است؛ در کارآزمایی FLOT4 میانه‌ی بقا ۵۰ ماه بود، در برابر ۳۵ ماه با رژیم ECF/ECX.

کارآزمایی FLOT4 در Lancet ۲۰۱۹ روی ۷۱۶ بیمار با آدنوکارسینوم معده یا محل اتصال مری و معده (دست‌کم T2 و یا درگیری غدد لنفاوی) انجام شد؛ FLOT شامل چهار دوره‌ی قبل و چهار دوره‌ی بعد از جراحی است و مقایسه با رژیم قبلی ECF/ECX (سه دوره قبل و سه دوره بعد) بود. HR مرگ ۰٫۷۷ بود. بر اساس گزارش ASCO Post، بقای ۵ ساله ۴۵٪ در برابر ۳۶٪ و میانه‌ی بقای بدون بیماری ۳۰ ماه در برابر ۱۸ ماه بود. پیش‌تر در کارآزمایی MAGIC هم شیمی‌درمانی دور عمل بقای ۵ ساله را نسبت به جراحی تنها از ۲۳٪ به ۳۶٪ رسانده بود.

عوارض بین دو رژیم متفاوت بود: عفونت درجه‌ی ۳ یا ۴ با FLOT بیشتر بود (۱۸٪ در برابر ۹٪) و تهوع (۱۶٪ در برابر ۷٪) و استفراغ (۸٪ در برابر ۲٪) با ECF/ECX بیشتر؛ بستری‌شدن به‌دلیل عوارض در دو گروه مشابه بود (۲۵٪ و ۲۶٪). مناسب بودن رژیم برای هر بیمار را انکولوژیست تعیین می‌کند.

قبل از جراحی چه چیزهایی باید روشن شود؟

قبل از تصمیم نهایی، مرحله‌ی بالینی، نوع گاسترکتومی و برنامه‌ی شیمی‌درمانی دور عمل باید با هم و در یک تیم بررسی شود.

• گزارش آندوسکوپی و پاتولوژی بیوپسی، از جمله نتیجه‌ی HER2 و آزمایش‌های تکمیلی روی نمونه.
• سی‌تی‌اسکن و در صورت لزوم سونوگرافی آندوسکوپیک یا لاپاراسکوپی مرحله‌بندی.
• محل تومور و نوع عمل پیشنهادی (ساب‌توتال یا توتال) و روش جراحی (لاپاراسکوپی یا باز).
• برنامه‌ی لنفادنکتومی D2 و بررسی تعداد کافی غدد لنفاوی در پاتولوژی.
• هماهنگی با انکولوژیست درباره‌ی شیمی‌درمانی قبل و بعد از عمل.

پاسخ کامل این سؤال‌ها بعد از معاینه و دیدن مدارک شما از جراح و انکولوژیست گرفته می‌شود. برای سرطان‌های دیگر دستگاه گوارش، صفحه‌ی سرطان روده بزرگ را ببینید؛ صفحه‌ی سرطان مری به‌زودی هم اضافه خواهد شد.

سوالات متداول درباره‌ی سرطان معده