پرولاپس رکتوم (افتادگی راست‌روده): علائم و روش‌های جراحی
اگر هنگام زورزدن یا اجابت مزاج تودهای از مقعد بیرون می‌زند یا پزشک «پرولاپس رکتوم» گفته، این مطلب توضیح می‌دهد این وضعیت چیست، چه فرقی با هموروئید دارد، جراحی شکمی با پرینه‌ای چه تفاوتی دارد و رکتوپکسی لاپاراسکوپی چه جایی دارد. این صفحه بخشی از راهنمای ضایعات خوش‌خیم دستگاه گوارش به‌زودی است.
- بر پایه‌ی مرور Cochrane (۱۵ کارآزمایی) و راهنمای هلندی ۲۰۱۷
- اختلاف شواهد شکمی و پرینه‌ای به‌صراحت آمده است
- ابزار فقط ملاحظات انتخاب روش را نشان می‌دهد، نه تصمیم درمان
پرولاپس کامل رکتوم یعنی روده‌ی انتهایی شل می‌شود و هنگام زورزدن از مقعد بیرون می‌زند؛ بیشتر در سالمندان و به‌خصوص زنان دیده می‌شود و می‌تواند درد، زخم، خونریزی و بی‌اختیاری مدفوع بدهد. جراحی درمان رایج است؛ بیش از صد روش وجود دارد و شواهد برتری روشی را ثابت نکرده است. انتخاب روش به سن، آمادگی و علائم غالب بستگی دارد.
توجه: این مطلب آموزشی است و جایگزین مشاوره‌ی پزشکی نیست. تصمیم درباره‌ی درمان فقط پس از معاینه و ارزیابی کامل گرفته می‌شود.
پرولاپس رکتوم چیست؟
پرولاپس کامل (تمام‌ضخامت) رکتوم یعنی قسمت انتهایی روده شل می‌شود و هنگام زورزدن مثل تلسکوپ از مقعد بیرون می‌زند؛ طبق Cochrane بیشتر در سالمندان، به‌ویژه زنان، دیده می‌شود و علت آن روشن نیست.
این وضعیت را نباید با هموروئید اشتباه گرفت؛ هموروئید یعنی ورم رگ‌های اطراف مقعد. در راهنمای ASCRS هم تأکید شده که پرولاپس رکتوم نباید با هموروئید داخلی بیرون‌زده یا پرولاپس مخاط رکتوم اشتباه شود. راهنمای هلندی ۲۰۱۷ آن را به دو نوع تقسیم می‌کند: پرولاپس خارجی (روده از مقعد بیرون می‌آید) و پرولاپس داخلی یا «انواژیناسیون رکتوم» (روده داخل خودش فرو می‌رود ولی بیرون نمی‌زند).
طبق Cochrane، پرولاپس رکتوم می‌تواند عوارضی مثل درد، زخم، خونریزی و بی‌اختیاری مدفوع بدهد. به همین دلیل بیماران معمولاً برای درمان به جراح مراجعه می‌کنند. در این صفحه روی پرولاپس خارجی تمام‌ضخامت و جراحی آن تمرکز می‌کنیم.
علائم و تشخیص
علامت اصلی بیرون‌زدن توده از مقعد هنگام زورزدن یا اجابت مزاج است؛ درد، زخم، خونریزی و بی‌اختیاری مدفوع و یبوست هم ممکن است همراه شود.
در مرور Cochrane، چهار پیامد اصلی مطالعه‌ها عود پرولاپس، پرولاپس مخاطی باقی‌مانده، بی‌اختیاری مدفوع و یبوست بود؛ یعنی علائم عملکردی مثل بی‌اختیاری و یبوست بخش اصلی مشکل بیماران‌اند. راهنمای هلندی ۲۰۱۷ برای سنجش شدت این علائم پرسش‌نامه پیشنهاد می‌کند: شاخص شدت بی‌اختیاری مدفوع (FISI) برای بی‌اختیاری، و برای یبوست انسدادی نمره‌هایی مثل Altomare و Wexner. این راهنما می‌گوید بسیاری از توصیه‌هایش به‌دلیل کمبود مطالعه سطح شواهد پایینی دارند.
تشخیص معمولاً با شرح حال و معاینه‌ی همراه با زورزدن انجام می‌شود، چون روده فقط در این حالت بیرون می‌زند. در پرولاپس داخلی ممکن است چیزی بیرون نیاید و ارزیابی تخصصی لازم شود. اگر برآمدگی بیرون‌زده جا نرفت و دردناک شد، بیمار باید فوراً ارزیابی شود.
درمان: چرا جراحی و چرا روش‌ها این‌قدر زیادند؟
جراحی رایج‌ترین درمان پرولاپس کامل رکتوم است؛ ولی روش‌های جراحی بسیار زیادند و Cochrane می‌گوید شواهد برای انتخاب بهترین آن‌ها کافی نیست.
طبق Cochrane، تنوع روش‌ها نشان‌دهنده‌ی نبود اجماع درباره‌ی بهترین عمل است. راهنمای هلندی هم از «تعداد غالب روش‌های جراحی» صحبت می‌کند. این مرور ۱۵ کارآزمایی با ۱٬۰۰۷ شرکت‌کننده را بررسی کرد، ولی مقایسه‌ها متفاوت و بسیاری از مطالعه‌ها کوچک و با کیفیت پایین بودند. نتیجه‌ی نویسندگان این است که کیفیت پایین شواهد استفاده‌ی عملی از مرور را به‌شدت محدود می‌کند و تفاوت‌های مهم بالینی بین عمل‌ها نه اثبات و نه رد می‌شود.
جراحی شکمی یا پرینه‌ای؟
رویکرد شکمی (رکتوپکسی) و رویکرد پرینه‌ای (از راه مقعد) هر دو استفاده می‌شوند؛ کارآزمایی‌ها تفاوت معناداری در عود نشان نداده‌اند، ولی ثبت‌های ملی و مرورها در بیماران آماده‌ی جراحی عود کمتر رویکرد شکمی را گزارش می‌کنند.
| رویکرد | روش‌ها | ملاحظه |
|---|---|---|
| شکمی (لاپاراسکوپی، روبوتیک یا باز) | رکتوپکسی خلفی با بخیه یا مش، رکتوپکسی همراه با برداشتن بخشی از روده (Frykman-Goldberg)، رکتوپکسی شکمی با مش (D'Hoore) | معمولاً برای بیمار آماده‌ی جراحی و جوان‌تر |
| پرینه‌ای | الت‌مایر (برداشتن رکتوسیگموئید از راه مقعد)، دلورم (جدا کردن مخاط و چین‌دار کردن جدار عضلانی) | معمولاً برای سالمند شکننده یا پرخطر؛ عود بیشتر |
طبق Cochrane، داده‌ها برای گفتن این‌که کدام رویکرد مؤثرتر است کافی نیست. در کارآزمایی PROSPER (۲۹۳ بیمار، ۲۰۱۳) تفاوت معناداری در عود بین رویکردها نبود (متن راهنمای ASCRS). همان راهنما اشاره می‌کند که در مقایسه‌ای روی ۱٬۴۶۹ بیمار، مرگ‌ومیر در بیماران با ASA بالا که با روش پرینه‌ای عمل شدند ۴ برابر بود و خطر رویکرد پرینه‌ای ممکن است دست‌کم گرفته شده باشد.
در ثبت ملی دانمارک (Int J Colorectal Dis ۲۰۱۷؛ ۱٬۸۳۴ عمل) نرخ عمل مجدد در رکتوپکسی باز و لاپاراسکوپی هر کدام ۱۰٪ و در روش‌های پرینه‌ای ۲۶٪ بود (P کمتر از ۰٫۰۰۱) و مرگ ۳۰ روزه ۱٫۴٪ بعد از لاپاراسکوپی در برابر ۳٫۳٪ بعد از رکتوپکسی باز، ۴٫۴٪ بعد از الت‌مایر و ۲٫۳٪ بعد از دلورم بود؛ ولی بیماران پرینه‌ای به‌طور میانگین مسن‌تر بودند (حدود ۸۰ سال در الت‌مایر در برابر ۶۷ تا ۶۹ سال در رکتوپکسی)، پس مقایسه‌ی مستقیم محدودیت دارد. در یک مطالعه‌ی ۲۰۲۵ از لهستان (عود پرولاپس در ۳۰ زن) موفقیت رکتوپکسی شکمی با مش و رکتوپکسی همراه با برداشتن روده ۷۵٪ و الت‌مایر ۶۰٪ و دلورم ۶۷٪ بود؛ مطالعه‌ی کوچک و تک‌مرکزی است.
نتیجه: شکمی برای بیمار مناسب جراحی و پرینه‌ای برای بیمار پرخطر یا شکننده، قاعده‌ی رایج است، ولی با لاپاراسکوپی کم‌تهاجمی، حتی در سالمندان هم رویکرد شکمی بیشتر پذیرفته شده است. تصمیم باید فردی و با جراح گرفته شود.
رکتوپکسی لاپاراسکوپی و جزئیات عمل
طبق Cochrane، رکتوپکسی لاپاراسکوپی نسبت به باز عوارض کمتر و بستری کوتاه‌تر دارد؛ و آزاد کردن رکتوم بدون ثابت کردن آن (رکتوپکسی) عود بیشتری داشت.
همان مرور گزارش کرد که روش تثبیت رکتوم (بخیه یا مش) تفاوت قابل‌تشخیصی نداشت، و رکتوپکسی در برابر فقط آزادسازی رکتوم عود کمتری داشت. تقسیم رباط‌های جانبی رکتوم در برابر حفظ آن‌ها با عود کمتر ولی یبوست بیشتر همراه بود. در بیماران، کیفیت زندگی بین روش‌های مختلف تفاوتی نداشت.
در یک مطالعه‌ی بلندمدت سوئدی (Langenbecks Arch Surg ۲۰۱۸) روی ۹۳ بیمار، ۳۲٪ (۳۰ نفر) طی میانه‌ی پیگیری ۸۲ ماه دچار عود پرولاپس خارجی شدند و ۳۷ عمل مجدد انجام شد. در همان مرکز، رکتوپکسی شکمی با مش (از ۲۰۱۱) عود ۱۴٪ (۳ از ۲۲) طی میانه‌ی ۲۹ ماه داشت؛ ولی دوره‌ی پیگیری آن کوتاه بود. هر دو روش عوارض کم و رکتوپکسی شکمی با مش مرگ‌ومیر نداشت. پس عود بعد از رکتوپکسی در پیگیری طولانی می‌تواند قابل‌توجه باشد و عدد کوتاه‌مدت نباید دلگرم‌کننده‌ی بیش از حد باشد.
یبوست و بی‌اختیاری بعد از عمل
طبق Cochrane، برداشتن بخشی از روده هنگام رکتوپکسی با یبوست کمتر همراه بود؛ ولی تقسیم رباط‌های جانبی، با وجود عود کمتر، یبوست را بیشتر کرد.
این یعنی اگر یبوست علامت اصلی بیمار است، جراح ممکن است رکتوپکسی همراه با برداشتن بخشی از روده (رزکشن) را در نظر بگیرد. اگر بی‌اختیاری علامت غالب است، ارزیابی کارکرد اسفنکتر و کف لگن اهمیت دارد و در بسیاری از بیماران بی‌اختیاری بعد از عمل بهتر می‌شود. ارزیابی با پرسش‌نامه‌های FISI و Wexner قبل و بعد از عمل کمک می‌کند تغییرات واقعی دیده شود. Cochrane در مجموع تفاوتی در کیفیت زندگی بین روش‌ها نیافت.
ابزار: ملاحظات انتخاب روش جراحی
این ابزار با چند اطلاعات ساده نشان می‌دهد منابع برای چنین وضعیتی چه ملاحظاتی ذکر کرده‌اند؛ تصمیم درمان نیست و با جراح گرفته می‌شود.
این خروجی خلاصه‌ی ملاحظات Cochrane، ثبت ملی دانمارک و مطالعه‌های بالا است. شواهد برای بیشتر این مقایسه‌ها ضعیف است. هیچ نتیجه‌ای جای معاینه و نظر جراح را نمی‌گیرد.
قبل از مشاوره‌ی جراحی چه چیزهایی لازم است؟
سابقه‌ی بیماری‌ها و داروها، شدت یبوست و بی‌اختیاری، و سابقه‌ی عمل‌های لگن یا زایمان برای انتخاب روش مهم‌اند.
- فهرست بیماری‌های همراه و داروها (به‌ویژه رقیق‌کننده‌ی خون)، چون آمادگی بیمار روی انتخاب شکمی یا پرینه‌ای اثر می‌گذارد.
- شدت بی‌اختیاری و یبوست، و این‌که کدام مشکل‌سازتر است.
- سابقه‌ی جراحی‌های قبلی روی لگن، مقعد یا پرولاپس (عود بعد از عمل قبلی ملاحظات ویژه دارد).
- گزارش‌های قبلی کولونوسکوپی یا تصویربرداری در صورت وجود.
انتخاب بین جراحی شکمی و پرینه‌ای را بر اساس سن، آمادگی بیمار و علامت غالب (بی‌اختیاری یا یبوست) تعیین می‌کنم. در بیمار آماده‌ی جراحی، رکتوپکسی لاپاراسکوپی را ترجیح می‌دهم و در بیمار پرخطر روش پرینه‌ای را با توضیح احتمال عود بیشتر مطرح می‌کنم.
بیرون‌زدن توده از مقعد دارید؟ قبل از عارضه معاینه شوید
در مشاوره‌ی جراحی، شدت پرولاپس، بی‌اختیاری و یبوست و آمادگی شما برای جراحی بررسی می‌شود تا مشخص شود رکتوپکسی شکمی یا روش پرینه‌ای مناسب‌تر است. اگر توده‌ی بیرون‌زده جا نمی‌رود، دردناک یا تیره شده، مستقیم به اورژانس بروید. اطلاعات تماس بیشتر در صفحه‌ی تماس با ما هست. اطلاعات تماس بیشتر در صفحه‌ی تماس با ما هست.
سوالات متداول درباره‌ی پرولاپس رکتوم
پرولاپس رکتوم با هموروئید چه فرقی دارد؟
پرولاپس رکتوم چه عوارضی دارد؟
پرولاپس رکتوم فقط با جراحی درمان می‌شود؟
جراحی شکمی بهتر است یا پرینه‌ای؟
بعد از جراحی پرولاپس رکتوم یبوست یا بی‌اختیاری پیدا می‌کنم؟
احتمال عود پرولاپس بعد از جراحی چقدر است؟
محتوای این صفحه برای آگاهی‌رسانی عمومی تهیه شده و جایگزین ویزیت یا توصیه‌ی پزشک نیست. نتیجه‌ی هر درمان از فردی به فرد دیگر متفاوت است و هیچ درمانی نتیجه‌ی قطعی را تضمین نمی‌کند. بخش مهمی از شواهد این موضوع از مطالعه‌های گذشته‌نگر و اجماع کارشناسان می‌آید و اعداد، میانگین گروه‌ها هستند، نه پیش‌بینی برای یک فرد. برای تصمیم‌گیری با پزشک متخصص مشورت کنید.
منابع علمی
- Tou S, Brown SR, Nelson RL. Surgery for complete (full-thickness) rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;(11):CD001758 (doi:10.1002/14651858.CD001758.pub3).
- van der Schans EM, Paulides TJC, Wijffels NA, Consten ECJ. Management of patients with rectal prolapse: the 2017 Dutch guidelines. Tech Coloproctol 2018;22:589–596 (doi:10.1007/s10151-018-1830-1).
- ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse (Dis Colon Rectum 2017) — نسخهی متنی در Scribd، منبع ثانویه؛ متن کامل را از ناشر ندیدهام.
- Reoperation rates and mortality after surgery for rectal prolapse: a nationwide Danish register study. Int J Colorectal Dis 2017 (doi:10.1007/s00384-017-2944-z).
- Long-term outcome after laparoscopic rectopexy for external rectal prolapse (مطالعه‌ی تک‌مرکزی). Langenbecks Arch Surg 2018 (doi:10.1007/s00423-018-1728-4).
- Managing recurrent rectal prolapse in women: a single-center study (PMC12757416) — ۳۰ بیمار، سطح C.
بدون نظر